伤寒与副伤寒

[概述]

    伤寒是伤寒桿菌引起的急性肠道传染病。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要并发症。 副伤寒，分别由副伤寒甲，乙，丙桿菌引起。它的临床表现、诊断、治疗和预防与伤寒相同。 本病分布我国各地，常年散发，以夏秋季最多，发病以儿童，青壮年较多。可因水源和食物污染发生爆发流行。近年耐药菌株感染增多，给治疗和预防带来困难。

[病因]

    （一）传染源 为患者及菌者。全病程均有传染性，以病程第2～4周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者，是我国近年来伤寒持续散发的主要原因。

　　（二）传播途径 病菌随患者或带菌者的粪便排出，污染水和食物，或经手及苍蝇、蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径，常酿成流行。

　　（三）人群易感性 人对伤寒普遍易感，病后可获得持久性免疫力，再次患病者极少。

[临床表现]

    潜伏期3～60天，平均1～2周。

（一）典型伤寒 典型患者临床表现可分为4期：

　　1．初期 相当于病程第1周。病多缓起，体温呈阶梯状上升，于5～7日达39.5℃或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。

　　2．极期 相当于病程第2～3周，其主要表现如下：

　　（1）高热体温转为稽留高热，一般持续约半个月，但免疫功能低下者可长达1～2月。近年来，由于早期不规律使用抗生素或激素，使得弛张热及不规则热型增多。

　　（2）神经系统中毒症状 患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、抓空、昏迷。合并虚性脑膜炎时，可出现脑膜刺激症。

　　（3）皮疹 约半数患者在病程第一周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹（玫瑰疹），直径达2～4mm，压之退色，散在分布，量少，一般仅数个至十数个，多在2～4日内消退。

　　（4）相对缓脉 20～73%的患者体温高而脉率相对缓慢，部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。

　　（5）肝脾肿大 半数以上病人于起病1周前后脾脏肿大，质软；部分患者肝脏亦肿大，且可伴ALT升高，个别病人出现黄疸。

　　（6）消化系统症状腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等…。

　　3．缓解期 相当于病程第3～4周。体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。

　　4．恢复期 相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，食欲常旺盛，但体质虚弱，一般约需1个月方全康复。

（二）非典型伤寒

　　除典型伤寒外，临床偶可见到轻型，暴发型、迁延型，逍遥型及顿挫型等其它临床类型的伤寒。

　　1．轻型 患者一般症状较轻，体温多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。多见于儿童，或发病后早期接受抗菌药物治疗，或已接受过伤寒菌苗注射者。由于轻型患者的病情轻，症状颇不典型，目前又较多见，临床上易至漏诊或误诊。

　　2．暴发型 起病急，中毒症状重，患者可出现超高热或体温不升，血压降低，出现中毒性心肌火、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。

　　3．迁延型 起病与典型伤寒相似，但由于人体免疫功能低下，发热持续不退，热程可达5周以上，伴有慢性血吸虫病患者，热程可长达数月之久。

　　4．逍遥型起病时毒血症状较微，患者可照常工作。部分患者可突然性肠出血或肠穿孔而就医始被发现。

　　5．顿挫型 起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。

（三）伤寒的复发与再燃

　　1．再燃 当伤寒患者进入缓解期，体温波动下降，但尚未达到正常时，热度又再次升高，持续5～7天后退热，常无固定症状。

　　2．复发 患者进入恢复期热退1～3周后，发热等临床表现重又出现，但较初发为轻，病程较短（1～3周）。


[诊断]
    1．流行病学资料。
    2．上述典型症状、体征及病程经过高热，头痛，皮疹，中枢神经系统症状等。
    3．实验室检查 ，
    (1)血、尿常规：白细胞总数一般正常，嗜酸粒细胞显著减少或消失；尿常规可见红、白细胞，蛋白及管型。
    (2)免疫学检查：外斐氏试验、事体结合试验、立克次体凝集试验阳性有助诊断。
    (3)病原体分离、有助诊断。
    4．本病应注意与伤寒相鉴别

[治疗]

　（一）一般治疗

　　1．隔离与休息 给予消化道隔离，临床症状消失后连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期病人必须卧床休息。

　　2．护理 注意皮肤及口腔的护理、注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。

　　3．饮食 给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。

（二）对症治疗

　　1．高热 适当应用物理降温，不宜用发汗退热药，以免虚脱。

　　2．便秘 用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。

　　3．腹泻 可用收剑药，忌用鸦片制剂。

　　4．腹胀 可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。

（三）病原治疗

　　1．氯霉素氯霉素仍是目前治疗伤寒的主要药物。成人剂量每日1～2g，小儿每日25～50mg/kg，分4次口服，重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定2～3日后减为半量，再继续给药10～14日。

　　间歇疗法可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应，开始用法同上，待体温降至正常并稳定4日后停药，停药8日后再用半量8日。

　　少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0×109/L，应停药，更换其它抗菌药物。伴有G－6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病，但停药后可恢复。

　　2．喹诺酮类抗菌剂 其抗菌谱广，杀菌作用强，能抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制。

　　氟哌酸：属第三代喹诺酮类药物，对伤寒杆菌有强大的抗菌作用，口服吸收快，血浓度高，半衰期3～4小时，体内分布广，组织浓度尤其胆囊浓度高，毒副作用一般较轻。成人0.9～1.2g/日，儿童25～30mg/kg/日，分3～4次口服，连服2周。与氯霉素相比，复发率低及无明显白细胞降低，但退热时间和氯霉素相似。

　　氟嗪酸：成人300mg，每日2次。平均退热时间2.8天。

　　此外尚有氟啶酸、环丙氟哌酸，可酌情选用。

　　3．氨苄青霉素　疗效稍逊于氯霉素，其适应症为：①对氯霉素有耐药性的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。成人每日3～4g，儿童每日40～80mg/kg，分次肌注或静滴。

　　4．头孢菌素 第三代头孢菌素疗效较好，如头孢哌酮，头孢三嗪、头孢塞肟等。但其价格昂贵，一般不作首选药物。

　　5．其它 对耐药菌株引起的伤寒尚可选用丁胺卡那霉素及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。

[预后] 

    预后与患者的情况、毒血征程度、年龄、有无并发症或加杂症；病菌的毒力；治疗早晚、治疗方法；曾否接受过预防注射等有密切关系。在抗菌药物问世以前，伤寒的病死率约为20%，大都死于严重的毒血症、营养不良、肺炎、肠出血及肠穿孔。自应用氯霉素等抗菌药物以来，病死率明显下降。

    1.治愈：疗程结束，症状体征消失，血、尿、粪培养阴性。

    2.好转：疗程结束，症状体征改善，培养阳性。

    3.未愈：疗程结束，症状体征未改善，培养阳性。