疾病早期干预 我们是否做了太多

“科学报告,限于学术;科学鼓励大胆质疑;一家之言;提供一个侧面,不是全面;时间所限,举例说明,点到为止;敬请媒体完整解读,切莫断章取义,拜托。”在5月25日举行的第六届中国科协年会上,中国科学院院士、中国科协主席韩启德在主题报告前的一番叮嘱,吊足了与会者的胃口。　　

正如韩启德所言,这份以“对疾病危险因素控制和疾病筛查的考量”为题的报告,对当前我国疾病危险因素干预及肿瘤筛查的价值,具有“颠覆性”意义。同时,由于其罗列了大量实证,让人不得不对这些全新观点予以关注,并对相关问题进行重新思考。　　

疾病诊断的合理阈值在哪里　　

“第一个问题,高血压是病吗?几乎所有人举手,但依据《辞海》对‘疾病’的定义,我说高血压是危险因素而不是疾病。第二个问题,高血压需要治疗吗?1/3的人没举手,理由是既然高血压不是病就不用治疗,但当我说进行降压治疗可降低25%~30%的心脑血管事件发生风险时,几乎所有人举起手。第三个问题,如果你患上高血压,治疗吗?所有人举手。”　　

报告伊始,韩启德讲述了2012年他在清华大学某论坛上,与医学博士生互动的场景,并由此引出一个问题,即建立在概率之上的疾病危险因素干预,并不等于个体获益。　　

韩启德说,以高血压为例,我国40岁以上高血压人群10年心血管事件发生率最高约为15%。如上所述,通过危险因素控制,降低30%发生率,也就是将心血管事件发生率降低到10.5%。这意味着100名40岁以上患者服用降压药物,只有四五个人受益,而其他人还要承担药物不良反应所带来的风险。　　

以上结论是否提示危险因素筛查毫无用处?答案并非如此。韩启德指出,每一种慢性病都有一定的发病概率,控制相关危险因素,疾病的发生肯定会有所减少。但在韩启德看来,当前医学界对危险因素的判断标准让人存疑。由此造成的结果是,“极少数人能够通过危险因素干预而获益,绝大多数人被过度诊断,有些人反而受到健康损害”。　　

“高血压诊断标准定位在140/90毫米汞柱合理吗?”韩启德举例说,2012年一项荟萃研究结果显示,在对8000余名轻度高血压患者进行4年~5年降压药治疗后,与不治疗组相比,其总死亡率、冠心病发病率、卒中发病率、总心血管病发生率都没有显著差别。不仅如此,治疗组有9%的患者因药物不良反应而不得不终止治疗。如果将高血压治疗起点放在150/100毫米汞柱,可减少大量人员服药,从而减少相应的药物不良反应。　　

什么样的癌症筛查才有意义　　

癌症筛查成为早防早治的重要抓手。但韩启德对此也有不同看法,并给出大量佐证。　　

以前列腺癌抗原标记物PSA筛查为例,2012年美国科学家发表了一项名为“PLCO”的研究成果,结果显示,每年接受一次PSA筛查的实验组虽然每年前列腺癌检出率比不做筛查的对照组增加12%,但10年后,两组死于前列腺癌的患者数量却没有显著差别。　　

“即便死亡率有所改变,个体受益也非常有限。”韩启德进一步举例说,2009年《新英格兰医学杂志》发表了一项欧洲7国“ERSPC研究”,结果显示,每4年开展一次PSA筛查,经过9年随访,可将筛查人群前列腺癌死亡率降低20%。“但由于前列腺癌人群死亡率为每年0.3‰~0.4‰,因此,9年间两组的实际死亡率相差仅为0.71‰,这意味着每筛查1409人才能减少1人死亡。”　　

韩启德表示,一些终生没有征兆、不产生麻烦的癌症,如果采用当前的筛查手段进行干预,或将造成过度医疗。2011年国外一项研究显示,50岁男性意外检出的肿块,包括肺脏、肾脏、肝脏、甲状腺在内,99%左右都不是致命性癌症,10年死亡风险几乎都小于0.1%。　　

对于上述结论,韩启德表示,癌症筛查的价值取决于不同癌症的病理特点。例如,结肠癌、子宫颈癌等作为“渐进型肿瘤”,筛查后有一段时间可以进行治疗避免肿瘤进展;而食管癌、乳腺导管内瘤等是“进展极快型肿瘤”,相比而言,前者的筛查意义高于后者。更重要的是,包括前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等在内的绝大多数肿瘤都是“滞进性肿瘤”,或可与人体和谐相处。因此,患者能否从当前筛查手段中获益,经济效益比如何,还需进一步思考。　　

要下的功夫还有很多　　

如何减少疾病早期干预带来的过度诊断和过度治疗,韩启德认为,总的原则应该是针对低概率事件作出合理决策,提高包括危险因素干预以及筛查干预措施的效率。　　

韩启德表示,首先应该寻找特异性更高的疾病易感性标记或疾病标记,使筛选范围和干预范围更明确地指向高危人群。其次,要对多种危险因素进行综合分析,主要针对危险基线程度高的人群采取干预措施。以心脑血管疾病的危险因素控制为例,不仅取决于高血压程度,还需要考虑血脂、血糖、生活方式、遗传易感性等更多因素,以此来确定高危、低危患者。　　

此外,还应采取适应经济社会发展的干预方式方法;开展更多、更好地临床流行病学研究,并根据国情确定我国的诊断标准。韩启德说,每一个国家的经济社会发展,医疗经费支出是不同的,因此标准也应有所区别。　　

“最重要的是要解决医疗和健康的观念问题。”韩启德说,一方面应该从提高医疗综合效率与社会效益出发,把有限的医疗费用花在刀刃上。另一方面,要摆正医疗定位,采取综合措施提高健康水平,包括控烟、体育锻炼等生活方式干预,饮水改厕治污等生活环境干预,保险、教育、生产安全等社会环境干预,经费保障、扶贫等经济环境干预多方面。