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结核病和糖尿病的双刃剑
“我们医院收治的结核病人有1/3都同时患上了糖尿病，比例相当惊人。”北京胸科医院结核科主任初乃惠医生对本刊记者说，“糖尿病人不但患结核病的概率比普通人群高，治疗起来禁忌多，死亡率也比普通病人高。”
北京胸科医院是北京市乃至全中国最好的结核病专科医院。作为中国结核病防治领域的顶尖专家，初乃惠主任此次专程赴吉隆坡参加国际防痨和肺部疾病联合会（International Union Against Tuberculosis and Lung Disease，以下简称“防痨联合会”）第43届年会。糖尿病和结核病之间的关系是本届大会的热门话题之一。
“从已有的研究结果看，糖尿病患者的结核病发病率要比普通人高3倍左右。”防痨联合会高级顾问安东尼·哈里斯（Anthony Harries）教授对本刊记者说，“现在的问题就是，究竟是否应该进行双向筛查。”
所谓双向筛查，指在糖尿病患者中筛查结核病，以及在结核病患者中筛查糖尿病。这么做是为了尽早发现病患，但如果因为发病率过低，或者筛查方法不对，导致需要筛查很多人才能发现一位病人，或者筛查费用过高，就不合算了。目前结核病高发国家的糖尿病患者中结核病的发病率为100～300/10万，世界卫生组织去年发布了一份建议书，建议在这样的高发国家进行双向筛查。
2011年6月7日，印度新德里的肺结核病人罗宾娜在家中。罗宾娜目前正在ASHA肺结核诊所接受治疗
中国是结核病和糖尿病的双料重灾区。据世界卫生组织统计，中国目前有糖尿病患者9240万人，约占全球糖尿病患者总数的9.7%，高居榜首。还有1.48亿人处于糖尿病前期，稍不注意就会导致糖尿病。2010年第五次全国流行病调查结果显示，中国目前有超过500万活动性结核病患者，仅次于印度位居全球第二位。去年中国新增100万结核病人，虽然较2007年时的130万人有所减少，但仍然是一个庞大的数字。
为了探索双向筛查的可行性，由防痨联合会牵头，中国疾病预防控制中心（CDC）、中华医学会结核病学分会、世界糖尿病基金会和世界卫生组织等多家机构于2011年5月共同发起了“中国糖尿病并发结核病双向筛查项目”，研究人员选择了贵阳和石家庄等5个糖尿病专科诊所，以及新疆和广州等6个结核病专科诊所，分别筛查了前者的结核病发病情况和后者的糖尿病发病情况。目前该项目已结束，相关数据被整理成两篇论文，发表在今年10月出版的《热带病和国际卫生》（Tropical Medicineand International Health）杂志上。论文第一作者、防痨联合会中国办公室主任林岩博士在这次吉隆坡大会上首次向公众披露了此次专项调查的相关情况。
调查结果显示，在糖尿病患者中，2011年第三季度的结核病发病率约为391/10万，第四季度为352/10万，2012年第一季度为774/10万。相比之下，2010年流行病学调查结果显示，全国总人口当中结核病登记率仅为77/10万，远低于糖尿病人群，这个结果再次证明，糖尿病人中的结核病发病率确实要比普通人群高。
换句话说，如果对全中国已知的9240万名糖尿病患者进行一次筛查，将至少查出40万名结核病患者！
必须指出，这种筛查并不是针对每一位糖尿病人，而是先通过问卷的方式进行一次预选。研究人员设计了5个问题，病人必须至少对一个问题的回答是肯定的才会去查结核病。这5个问题是：是否正在咳嗽并持续了两周以上；过去4周里体重是否下降；是否夜间盗汗；是否持续发烧；以及是否还有其他结核病症状。虽然确实有一部分结核病人是没有明显症状的，但是如果不进行预选，筛查的工作量就太大了。
世界卫生组织结核病项目专员科特·龙恩罗斯（Kunt Lonnroth）博士对本刊记者表示，国际上普遍认为，如果能够做到每筛查100～300名糖尿病人就能查出一例结核病，那么就应该进行筛查。中国还没这么严重，但已经接近这个水平了。他建议中国可以首先考虑在矿工、打工者、监狱犯人或者吸毒者等高危人群中进行糖尿病并发结核病的筛查工作，而且应该进一步提高结核病的诊断质量。
另一方面，结核病人中患糖尿病的比例更高。此次调查中研究人员一共找到了8886名结核病患者，从中查出1090名糖尿病人，占12.3%，其中227人原先不知道自己患了糖尿病，占总数的2.9%。另外还有575人处于糖尿病前期，占总数的6.5%，这就意味着结核病人中有接近1/5的人同时患有糖尿病。
林岩博士认为，卫生部应该立即制定相应的法规，要求所有结核病医院都必须筛查糖尿病。但是中国糖尿病患者太多了，在他们中筛查结核病有一定的难度，需要慎重考虑。
“我所说的困难大都是观念上的，不是钱的问题。”林岩对本刊记者说，“中国的大多数糖尿病医生属于专科医生，尚未纳入公共健康体系，缺乏结核病相关知识。我们所要做的就是加大宣传力度，让广大医护人员意识到问题的严重性，一旦发现糖尿病人有疑问就立即将其转入结核科筛查，这么做花不了多少钱。”
来自印度和南非的科学家指出，双向筛查的具体方法也是很有讲究的。比如糖尿病的检验标准在各个国家很不相同，世界卫生组织急需制定统一的标准。但相比之下，更需要改进的是结核病的诊断标准。以前诊断结核病公认的黄金标准是细菌培养法，但此法至少需要两个月时间，而且对于实验人员和设备的要求也很高，不易普及。如今普通医院最常用的是痰涂片法，几个小时就出结果，操作也相对容易，但准确性不是很高，只能检查出30%～70%的肺结核。另一个常用方法是胸部X光，但此法的缺点是特异性较差，假阳性的比例很高。
“即使是水平最高的X光片专家，上午看片和下午看片也有可能得出完全不同的结论，误差率在10%～30%。”中国疾病预防控制中心结核病国际合作与研究部主任何广学博士对本刊记者说。
这几种诊断方法都有几十年历史了，这么多年一直没有改进，直到最近几年结核病大爆发，世界卫生组织这才又重视起来，鼓励科学家们进行相关研究。比如曾经被认为是结核病诊断黄金标准的细菌培养法，以前是固体培养，速度太慢，有人研究出一种液体培养法，速度快了很多，缺点是价格太贵，不易普及。
本次大会上最被看好的新诊断技术是美国Cepheid公司研制的GeneXpert诊断仪，这是基于基因检测技术的一种结核菌自动测试盒，可以在90分钟内给出结果，灵敏度可以达到90%以上，特异性也很高。
初乃惠医生告诉本刊记者，北京胸科医院很早就进口了这台仪器，但由于中国没有批准使用，医院没有定价权，只能用于研究。从目前情况看，如果从世界卫生组织推荐的渠道购买，一台仪器的价格在1.7万美元左右，测试一人份的价格大致在10到17美元，一次实验测的样本量越多价格就越便宜。据何广学博士估计，如果国家决定大批量进口，价格可以降得更低，甚至有可能低于1万美元。
“这种仪器还有一个很大的好处，那就是能直接检测出结核菌是否耐药。”何广学博士补充说，“虽然目前仅能检测是否耐利福平，测不出是否耐异烟肼，但利福平是鉴别耐多药结核菌最重要的指标，如果耐利福平，那么有80%～90%的可能性这就是耐多药结核菌。”
所谓“耐多药结核菌”（MDR-TB）指的是对两种最好的一线药物利福平和异烟肼产生耐药性的结核菌，对于这样的病人必须使用更加昂贵的二线药物，用药时间也从普通结核病的6个月增加到至少18个月，副作用也更大，大大加重了病人和医疗系统的负担。
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