为什么结核病这样一种古老的疾病会演变成一个如此厉害的杀手呢？
发布时间：2014-03-28 17:14
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“你们知道有史以来哪种生物杀死的人最多吗？”防痨联合会执行主席尼尔斯·比罗（Nils Billo）博士在一次报告会上问台下听众，“答案不是狮子、老虎，也不是艾滋病毒，更不是禽流感病毒，而是结核菌。这是一种非常古老的病菌，估计在100多万年前就已经侵入人体了，和人类的免疫系统斗争了很多年，具备了丰富的经验。”
据统计，17～18世纪时全世界每5名成年人就有1人死于肺结核，1850～1950年这100年间全球有10亿人死于结核病，远大于任何其他死因。事实上，历史上的结核病是如此普遍，以至于很多如今大家耳熟能详的医疗发明原本都是冲着结核病去的。比如听诊器，最初发明听诊器的主要目的其实是为了诊断肺部的病灶。再比如“笑气”（一氧化二氮），最初也是为了治疗肺结核，因为当时的医生们错误地认为肺结核的病因是空气污染，只要换一种空气就能治好。
在与人类免疫系统的争斗过程中，结核菌进化出了完善的防御机制。它们平时躲在肺细胞中，很少出来活动，因此得以逃过免疫系统的监视。一旦宿主免疫力下降，结核菌就会迅速繁殖，并聚集在痰液中随着咳嗽而散播出去。不过细菌对生存环境的要求普遍比病毒高，因此结核菌在空气中的生存能力远不如感冒病毒，甚至在地铁这样的封闭空间里其传播效率都很低，只有和病人长时间亲密接触的人，比如家人或者保姆之类，才最有可能被传染。
什么样的人生活空间狭小，而且免疫力也很低呢？答案是穷人。事实上，贫民窟、煤矿和监狱等地是结核病传染的重灾区，因为这些地方空间狭小，空气不流通，易于结核菌的传播。而人的体重指数（BMI）也是衡量一个人是否会得病的重要指标。也就是说，一个营养不良的瘦子往往比胖人更容易得肺结核。
事实上，从这个案例可以看出人类的整体健康水平一直在进步。根据世界卫生组织的统计，目前全世界大约有1/3的人体内带有结核菌，其中1/10的人一生中至少会得一次结核病，另外9/10的人则因为自身免疫系统强于结核菌，终生不会得病。另外，发展中国家居民的结核菌感染率比发达国家高，比如中国目前有大约一半的人是带菌者，但目前每年新增的结核病人只有100万人左右。话虽如此，因为人口基数大大增加，如今全世界结核病患者的总数远高于历史上的任何时期。比罗博士告诉本刊记者，去年全球死于结核病的总人数比人类历史上任何一年都要多，如果目前的趋势不发生实质性改变，预计2010～2020年这10年里全球将新增3亿结核菌感染者，9000万新结核病人，其中将有3000万人死于结核病。
那么，到底是什么原因导致了目前的困境呢？要知道，世界卫生组织曾经信誓旦旦地认为结核病的问题已被解决，并曾宣称结核菌即将从地球上消失。上世纪20年代发明的抗生素曾瞬间改变了病菌和人类这场战争的格局，9/10的结核病人都被治愈了。由此1978年，世界卫生组织差一点就取消了结核病项目，把原本用于对付结核病菌的经费转到基础医疗领域。但是，人类社会中的贫困并没有消除，结核菌生活的土壤仍在，上世纪80年代艾滋病爆发，给结核病菌提供了一个绝好的反击机会。艾滋病人体内的免疫系统被破坏，结核病菌得以大量繁殖。事实上，很多名义上死于艾滋病的人其实是死于结核病，这一点在非洲尤其明显。眼看着局面将要失控，世界卫生组织才意识到问题的严重性，将结核病重新提到议事日程上来，制定了结核病治疗的全球标准。但因为结核病菌的特殊性，一个标准疗程至少需要耗时6个月，前两个月每天都要服用4种一线药物，后4个月则必须继续每天服用其中疗效最好的两种药——利福平和异烟肼。初次得病的人如果严格按照上述疗程服药，几乎百分之百都能治愈。
因为各国医疗机构的努力，如今这4种一线药物都相当便宜，在中国甚至是免费的。问题在于大多数病人在服药两个月后症状就会消失，他们便放松警惕，不再按时服药了。但此时结核菌并没有完全死绝，如果不按时服药，结核菌就会慢慢进化出抗性，变成MDR-TB。
“中国还有个特殊情况，那就是不少患者需要服用保肝药，而这些药不是免费的。”初乃惠医生对本刊记者说，“西方人从来不用这个，但不知为什么中国的情况很不一样，我甚至遇到过因为吃结核药而死于肝功能衰竭的病人。不过市面上很多保肝药的作用机理都是相同的，不用吃很多种，但中国医生怕被病人告，经常给病人开很多保肝药，加重了病人的负担。”
为什么中国人的肝脏那么脆弱呢？初乃惠医生也不知道答案。她猜测有可能是因为中国生产的一线结核药质量不过关，杂质太多。不过，要想找出真正的原因，就必须做试验，可这个试验谁也不敢做，于是医生们为了保平安，只能继续给病人开保肝药。目前中国的MDR-TB发病率为7/10万，是全球27个耐多药结核病高负担国家之一。
治疗MDR-TB必须使用更加昂贵的二线药物，其中一种还得是注射药，大大加重了病人负担。目前全球大约只有10%的MDR-TB病人能够接受这样的治疗，而这10%的“幸运”病人当中也仍然有1/3永远治不好。这些病人体内的结核菌又进化成了“广泛耐药结核菌”（XDR-TB），治疗起来就更加困难了。
2007年，世界上首次发现了两名“完全耐药结核病”（TDR-TB）患者，也就是对目前所有的结核药都产生了抗性，现代医学对于这样的病人束手无策，病人只能等死。
读到这里，也许有人会把责任完全推到病人身上，但结核病的受害者大都是来自第三世界国家的穷人，科学如果足够好的话，应该能够根据现实情况开发出更适合病人的新药。但实际情况正相反，科学家们已经有50多年没有发明出任何一种新药了。
“结核病太不‘性感’了！”比罗博士对本刊记者说，“这是典型的穷病，穷人没钱，无法吸引制药厂在这方面投资。再加上这种病传染性不那么高，缺乏轰动效应，媒体也不愿意报道，没人看。”
在这种情况下，只能依靠政府和慈善机构，以及科学家的良心。据统计，自从世界卫生组织制定了结核病治疗新标准后，1995～2011年全世界有5100万结核病人接受了治疗，2000万生命被拯救。世卫组织的目标是到2050年彻底消除结核病，但依靠现有的技术显然无法实现。好在目前有多家研究机构都在研制新的抗结核药物，本次大会宣布有两种新药Bedaquiline和Delamanid已经通过了Ⅲ期临床试验，正在申请上市。还有实验室宣称研制出一种新药，能够在6周时间内完成普通结核以及耐药结核的治疗。虽然时间仍然不算短，但毕竟比6个月要好多了。
科学家们的最终目标是将标准疗程的时间缩短至7～10天，如果这个目标能实现的话，耐药结核病就能得到有效的控制。
